急性心功能不全的症状及治疗

过早搏动的治疗和症状

预激综合征的治疗与症状

病态窦房结综合征的治疗、症状

二尖瓣狭窄的治疗和症状

二尖瓣狭窄 治疗方法 （一）代偿期治疗 适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，保护心功能；对风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。 （二）失代偿期治疗 出现临床症状者，宜口服利尿剂并限制钠盐摄入。右心衰竭明显或出现快速心房颤抖时，

2.其他体征　二尖瓣面容见于严重二尖瓣狭窄的患者，由于心排血量减低，患者两颧呈紫红色，口唇轻度紫绀。四肢末梢亦见发绀。儿童期发生二尖瓣狭窄者，心前区可见隆起，左乳头移向左上房，并有胸骨左缘处收缩期抬举样搏动，中度以上狭窄患者心脏浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大，表示肺动脉和右心室增大。颈静脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压。

并发症

（一）心律失常　以房性心律失常最多见，先出现房性早搏，以后房性心动过速，心房扑动，阵发性心房颤抖直至持久性心房颤抖。左心房压力增高导致的左心房扩大和风湿炎症引起的左心房壁纤维化是心房颤抖持续存在的病理基础。心房颤抖降低心排血量，可诱发或加重心力衰竭。出现心房颤抖后，心尖区舒张期隆隆杂音的收缩期前增强可消失，快速心房颤抖时心尖区舒张期隆隆杂音可减轻或消失，心率减慢时又明显或出现。

（二）充血性心力衰竭和急性肺水肿　50%～75%的患者发生充血性心力衰竭，为二尖瓣狭窄的主要死亡原因。呼吸道感染是心力衰竭的常见诱因，在女性患者中妊娠和分娩亦常诱发心力衰竭。急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄的急重并发症，多发生于剧烈体力活动，情绪激动，感染，突发心动过速或快速心房颤抖时，在妊娠和分娩时更易诱发。上述情况下心室率明显加快，左心室舒张充盈时间缩短；肺循环血量增加；左心房压力明显升高，导致肺毛细血管压力增高，血浆渗出至组织间隙或肺泡内，从而引起急性肺水肿。

（三）栓塞　以脑栓塞最常见，亦可发生于四肢、肠、肾和脾等脏器，栓子多来自扩大的左心耳伴心房颤抖者。右心房来源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。

（四）肺部感染　本病患者常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染。出现肺阔别感染后往往加重或诱发心力衰竭。

（五）亚急性感染性心内膜炎　较少见。

辅助检查

（一）X线检查　最早的改变是左心缘的左心房弧度明显，肺动脉主干突出，肺静脉增宽，右前斜位钡剂透视可见扩张的左心房压迫食道。病变严重时，左心房和右心室明显增大，后前位片示心影右缘呈双重阴影，肺门阴影加深，主动脉弓较小。左心室一般不大。当左心房压力达2.7kPa(20mmHg）时，中下肺可见Kerley B线。长期肺淤血后含铁血黄素沉积，双下肺野可出现散在的点状阴影。老年患者常有二尖瓣钙化，青壮年亦不少见（，2）。

　风湿性心脏病　二尖瓣狭窄

心脏X线后前影：心脏左缘中段丰满，右缘右心房之上左心房凸出成双弓

　风湿性心脏病　二尖瓣狭窄

心脏X线右前斜位：食管下段受左心房压迫向后移位，肺动脉圆椎隆起

（二）心电图检查　轻度二尖瓣狭窄者心电图可正常。特征性的改变为P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。合并肺动脉高压时，显示右心室增大，电轴右偏。病程晚期常合并心房颤抖（）。

　风湿性心脏病　二尖瓣狭窄

（三）超声心动图检查　是最敏感和特异的无创性诊断方法，对确定瓣口面积和跨瓣压力阶差，判定病变的程度，决定手术方法以及评价手术的疗效均有很大价值。二维超声心动图上可见二尖瓣前后叶反射增强，变厚，活动幅度减小，舒张期前叶体部向前膨出呈气球状，瓣尖的前后叶距离明显缩短，开口面积减小。M型超声可见舒张期充盈速率下降，正常的双峰消失，E峰后曲线下降缓慢，二尖瓣前叶，后叶于舒张期呈从属于前叶的同向运动，即所谓城垛样改变。左心房扩大，右心室肥大及右心室流出道变宽。多普勒超声显示缓慢而渐减的血流通过二尖瓣（，5，6）。

　二尖瓣狭窄M型超声心动图

示二尖瓣曲线呈城垛样改变，各波大小形态不一，由心房颤抖所致

图5A　二尖瓣狭窄扇形超声心动图矩轴观

示舒张期二尖瓣口开口受限，瓣叶变厚

图5B　二尖瓣狭窄扇形超声心动图短轴观

（示收缩期）

图6A　二尖瓣狭窄扇形超声心动图长轴观

示舒张期二尖瓣前叶穹形改变，左心房及左心室增大

图6B　二尖瓣狭窄扇形超声心动图长轴观

示收缩期

（四）放射性核素检查　放射性核素血池显像示左心房扩大，显象剂浓聚和通过时间延长，左心室不大。

肺动脉高压时，可见肺动脉主干和右心室扩大。

（五）右心导管检查　右心室，肺动脉及肺毛细血管压力增高，肺循环阻力增大，心排血量减低。穿刺心房间隔后可直接测定左心房和左心房的压力，二尖瓣狭窄早期舒张期跨瓣压力阶差正常，随着病情加重，压力阶差增大，左心房收缩时压力曲线呈高大的a波。

鉴别诊断

发现心尖区隆隆样舒张期杂音并有左心房扩大，即可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检查可明确诊断。临床上二尖瓣狭窄应与下列情况的心尖区舒张期杂音鉴别：

（一）急性风湿性心脏炎　心尖区有高调，柔和的舒张早期杂音，每日变化较大，风湿活动控制后，杂音可消失。这是因为心室扩大，二尖瓣相对狭窄所致，即Carey-Coombs杂音。

（二）“功能性”二尖瓣狭窄　见于各种原因所致的左心室扩大，二尖瓣口流量增大，或二尖瓣在心室舒张期受主动脉返流血液的冲击等情况，如大量左至右分流的动脉导管未闭和心室间隔缺损，主动脉瓣关闭不全等，此杂音历时较短，无开瓣音，性质较柔和，吸入亚硝酸异戊酯杂音减低，应用升压药后杂音加强。

（三）左房粘液瘤　为心脏原发性肿瘤中最常见者。临床症状和体征与二尖瓣狭窄相似，但呈间歇性，随体位而变更，一般无开瓣音而可听到肿瘤扑落音，心房颤抖少见而易有反复的四周动脉栓塞现象。超声心动图表现为二尖瓣后面收缩期和舒张期均可见一团云雾状回声波。心导管检查显示左心房压力明显升高，选择性造影示左心房内充盈缺损。后者目前已少用，因有促使瘤栓脱落的可能。
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