浅谈肿瘤心脏病学的发展、现状与挑战

发布日期:2019-06-23 来源:未知 浏览量:
  • 浅谈肿瘤心脏病学的发展、现状与挑战

    专题︱从肿瘤学出发,浅谈肿瘤心脏病学的发展、现状与挑战

    Starting from the Oncology, analyze the development, situation and challenges of Cardio-Oncology

    刘斌亮 王延风 马飞

    作者单位:100021 北京,国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院 北京协和医学院 肿瘤医院肿瘤内科

    通讯作者:马飞,电子信箱:drmafei@126.com

    随着肿瘤患者寿命的逐步延长,在肿瘤治疗中出现的非肿瘤疾病正在引起肿瘤科医生的重视。其中,乳腺癌领域正在大力推广的"两全"管理模式——"全方位提升"和"全周期促进",将有望成为未来肿瘤防控新模式的参考模板。而正在蓬勃发展的肿瘤心脏病学,是其中至关重要的一部分,肿瘤科与心脏科的密切合作已刻不容缓。

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    国际发展历史和现状

    肿瘤心脏病学是一门需要跨学科专家参与的新兴交叉学科。追本溯源,早在2000年,美国安德森(Anderson)肿瘤中心就成立了世界上第一个肿瘤心脏病学协会,但肿瘤心脏病学的定义和任务长时间来均未能明确,这段时间是肿瘤心脏病学发展较为缓慢的时期。2009年,欧洲肿瘤协会也成立了国际肿瘤心脏病协会(International CardiOncology Society,ICOS)。2010年开始,美国得克萨斯州每两年举办一次"癌症和心脏国际会议",自此,肿瘤心脏病学逐渐受到肿瘤科和心血管领域专家和学者的重视。

    2012年,欧洲肿瘤内科学会发表《欧洲化疗放疗及靶向药物所致的心脏毒性临床实践指南》[1],让肿瘤心脏病学领域有了自己的权威指南。但其实直到2016年,欧洲心脏病协会出版的《2016年欧洲心脏病学会肿瘤治疗与心血管毒性立场声明》[2],才是第一部真正意义上的肿瘤心脏病学纲领性的指南。该指南对肿瘤治疗相关心血管疾病患者的临床管理流程及其注意事项进行了规范化的推荐,极大地推动了肿瘤心脏病领域的发展[3]。紧接着,2016年12月,美国临床肿瘤学会也发布了《预防和监测成年肿瘤幸存者心功能障碍》[4]的临床实践指南。

    迄今,美国、意大利等国家已有多家医疗机构设置了肿瘤心脏病学独立诊疗单元,担负起肿瘤心脏病的临床诊治、科研、专业人才的培训等多种任务,肿瘤心脏病学已深入人心。

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    国内发展历史和现状

    我国肿瘤心脏病学的发展虽然起步较晚,但发展速度却不亚于发达国家。自1967年首次报道蒽环类药物的心脏毒性以来,我国专家和学者对蒽环类药物在治疗儿童急性白血病中的心脏毒性认识逐渐深入,于2011年发表了我国首部肿瘤心脏病学的专家共识——《防治蒽环类抗肿瘤药物心脏毒性的中国专家共识》[5],并在2013年和2018年对该指南做出了更新。此时,我国的肿瘤心脏病学正处在萌芽阶段。

    2015年,为了积极响应"健康中国"国家战略的号召,肿瘤学者提出了"全方位提升"和"全周期促进"的"两全"管理模式,希望为未来肿瘤防控新模式提供可参考模板。"全方位提升"是指除了关注肿瘤患者的肿瘤治疗效果,还要关注肿瘤伴随或者肿瘤治疗导致的其他疾病,如心血管事件、骨折风险、精神健康等,开创"以患者为中心、跨学科全方位管理模式",全方位地提升肿瘤患者的生存率。

    2016年6月,第一届中国肿瘤心脏病学会议在大连召开,宣告肿瘤心脏病学(Cardio-Oncology)在中国正式成为一个亚专业,并确立了学科命名和研究领域。自此,我国肿瘤心脏病学进入快速发展时期,肿瘤心脏病学或肿瘤健康管理的专题大会逐渐增多,越来越多的肿瘤领域和心血管领域的大会也增设肿瘤心脏病专场。心血管科和肿瘤科医生越来越多地出现在彼此的学术领域中,互相交流学习,跨领域、跨学科的合作项目正如"雨后春笋"般出现。

    2017年,我们与中国医学科学院阜外医院张海涛教授团队一起,共同翻译出版了Gretchen G. Kimmick等原著的《肿瘤心脏病学——癌症与心脏疾病的临床交汇》,成为我国第一部肿瘤心脏病学领域的专业参考书,为我国临床医生解决肿瘤与心血管疾病交织的复杂问题提供了有益的帮助。2018年8月,中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会宣告成立,这是在肿瘤相关的学会中成立的第一个肿瘤心脏病学专业学术组织,旨在进一步推动学科发展,让更多的肿瘤和心血管领域学者认识到学科的重要性,这预示着我国肿瘤心脏病领域新里程的开启。

    然而,我国肿瘤心脏病门诊起步较晚,目前仅有大连、北京、哈尔滨、上海等地的少数医院设有肿瘤心脏病学专科门诊,虽然是极为重要的尝试,但其受关注程度相较于国外仍存在不小的差距。

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    肿瘤心脏病学的研究重点

    心血管疾病和肿瘤是造成人类死亡的两大最主要因素。在既往的半个世纪以来,肿瘤诊治水平明显提高,一方面"早诊早治"明显提高了肿瘤患者的生存期;另一方面,肿瘤的手术、放疗、化疗、靶向治疗和内分泌治疗等多种治疗手段均取得了快速发展,大量新的治疗药物和方法进入临床,肿瘤患者的生存时间得到了极大的提升。

    乳腺癌作为一种中位生存期相对较长的肿瘤,大量的长期带瘤生存者往往死于非肿瘤死亡风险,其中最常见的死因便是心血管疾病[6]。美国曾对6万余例老年早期乳腺癌患者进行长期监测与随访,发现心血管事件是诊断年龄>66岁的乳腺癌患者远期的首位死亡原因(15.9%),高于乳腺癌相关死亡事件(15.1%)[6]。随着越来越多长期心血管安全性不明的抗癌药物的批准,肿瘤患者的心血管疾病发病率可能将呈指数级上升。

    目前,除了右雷佐生(右丙亚胺)对预防蒽环类药物的心脏毒性有较一致结论以外,ACEI/ARB、β受体阻滞剂、辅酶Q10、他汀类药物的预防作用尚无统一结论,亟须大型临床研究的证实[7]

    1抗肿瘤治疗的心脏毒性

    抗肿瘤治疗的心脏毒性是由一系列不同表现组成的,包括心肌功能不全与心力衰竭、冠状动脉疾病、心脏瓣膜疾病、心律失常、高血压、缺血及栓塞疾病、外周血管疾病、肺动脉高压及心包疾病等九大类[2]。主要病因分为药物相关心血管损伤和放疗相关心血管损伤。药物所致心脏毒性不仅包括传统的蒽环类(如多柔比星、表柔比星)、烷化剂类(如环磷酰胺、顺铂)、抗代谢药(如氟尿嘧啶)、抗微管药物(如紫杉类、长春碱类),还包括大量涌现的新型靶向治疗药物,无论是曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等单抗药物,还是舒尼替尼、索拉非尼等小分子酪氨酸酶抑制剂,都存在潜在的一种或多种心脏毒性[2]。而且,这些药物引起的心脏损害可能具有累加效应,最为经典的是曲妥珠单抗与蒽环类药物同时使用时具有协同的心脏毒性[2,5]放疗相关的心血管损伤主要是由放疗对放射野内心脏或血管造成的损伤,统称为放疗相关性心脏病。同期使用有心脏毒性的化疗药物则会明显增加心脏毒性,显示出了协同效应,但目前相关证据多来自霍奇金淋巴瘤或左侧乳腺癌患者,有一定局限性[2]

    抗肿瘤治疗心脏毒性的损害风险大小不一,主要与治疗方案、药物(放疗)种类、药物(放疗)累计剂量、放疗范围、患者自身存在心脏合并症或心血管高危因素、发现时间等因素有较大关联。不同抗肿瘤治疗产生心脏毒性的机制不同,甚至部分药物心脏毒性的机制尚不明确,对预防和治疗均造成了严峻的挑战[2]。抗肿瘤治疗的心脏毒性及其防范机制,属于肿瘤心脏病学的重要研究方向。

    2肿瘤患者的心血管伴随疾病及共同危险因素的干预

    很多心血管疾病的危险因素也是肿瘤的危险因素,如肥胖、吸烟等。美国心脏病与肿瘤的死亡率在地域分布上也具有相似性,很多肿瘤患者往往伴随心血管疾病。肿瘤伴随疾病(concomitant disease)是指非直接与肿瘤相关,而由于肿瘤患者年龄及内在微环境改变、生活方式改变及药物不良反应影响等多种因素导致的疾病,该类疾病与肿瘤伴随或继发出现,并且可能影响肿瘤患者的生活质量,甚至致残及威胁生命。

    目前我国尚无大规模的肿瘤患者的心血管伴随疾病的流行病学调查。鉴于此种窘境,我们正在开展一项基于10万例乳腺癌患者的流行病学调研。从当前反馈的初步统计来看,40%的乳腺癌患者伴有高血压、糖尿病等心血管疾病高危因素;40%的患者初诊乳腺癌时即伴随血脂异常,27%的患者在肿瘤治疗后新发血脂异常,共计2/3的乳腺癌患者伴随血脂异常。更详细的结果正在统计分析中,希望能为肿瘤患者的健康管理提供一些帮助。

    3心脏占位病变

    心脏和心包肿瘤包括良性心脏肿瘤及肿瘤样状态、生物学行为不稳定的肿瘤、生殖细胞肿瘤、恶性肿瘤、心包肿瘤等。虽然此类发生率较低,但也属于肿瘤心脏病学的研究领域。

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    挑战与展望

    肿瘤心脏病学作为一门新兴学科面临着非常严峻的挑战,我们从肿瘤内科医生的角度出发,列出一些困难和挑战以供参考。

    第一,肿瘤科医生对心血管事件的认识不足:目前,多数肿瘤科医生并不清楚心血管并发症的规范诊疗流程,常在已发生较重的心脏损害时才开始关注,而且多以请心血管专科医生会诊,甚至让患者自行到心脏科就诊来解决,这将延误患者的干预时机;第二,缺乏多学科诊疗机制:肿瘤患者往往需要多学科管理,肿瘤科与心内科以及其他学科(如内分泌、营养、心理科)的相互配合举足轻重。综合医院一般科室设置较为完备,通过会诊可以实现基本的合作诊疗。然而对于绝大多数肿瘤专科医院而言,多学科管理可谓是困难重重。因此建立并健全与心血管科的沟通渠道、合作建立肿瘤心脏病专科门诊、建立心血管急症诊治的"绿色通道"是当前亟须解决的问题之一;第三,既往大多数心血管领域的经典研究都将肿瘤患者排除在外,导致现有的循证医学数据非常缺乏,且多源于单中心小样本的研究,在此基础上医生做相关决策时会面临一定风险。开展多中心大规模随机对照研究迫在眉睫。

    肿瘤心脏病学在我国有着良好的发展基础,虽然起步晚,但发展势头迅猛。作为一门新兴的交叉学科,肿瘤心脏病学的发展不仅需要肿瘤与心血管医生和专家团结协作,更需要来自社会各界的关注、支持与帮助。

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