中华医学会骨关节炎诊治指南

发布日期:2020-06-22 18:18 来源:未知 浏览量:
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    1、骨关节炎(Osteoarthritis, OA)指由多种因素引起关节软骨

    纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。

    2、病因:尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传

    因素等有关。

    3、病理特点:为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、

    关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛

    缩、肌肉萎缩无力等。

    4、发病率:OA以中老年患者多见,女性多于男性。60岁以上

    的人群中患病率可达50%,75岁的人群则达80%。该病的

    致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节,如

    膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。

    5、分类:OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年,无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年,可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。

    6、临床表现

    (一)症状和体征

    (1)关节疼痛及压痛:初期为轻度或中度间断性隐痛,休息时

    好转,活动后加重,疼痛常与天气变化有关。晚期可出现

    持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛,在伴有关节肿胀

    时尤为明显。

    (2)关节僵硬:在早晨起床时关节僵硬及发紧感,也称之晨僵,

    活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,

    持续时间一般较短,常为几分数至十几分钟,很少超过30

    min。

    (3)关节肿大:手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结

    节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会

    造成关节肿大。

    (4)骨摩擦音(感):由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活

    动时出现骨摩擦音(感),多见于膝关节。

    (5)关节无力、活动障碍:关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、

    软组织挛缩可引起关节无力,行走时软腿或关节绞锁,不能

    完全伸直或活动障碍。

    (二)实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。

    (三)X线检查:非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形。

    7、膝关节OA诊断标准

    (1)近1个月内反复膝关节疼痛

    (2)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化

    和(或)囊性变、关节缘骨赘 形成

    (3)关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC个/ml

    (4)中老年患者(≥40岁)

    (5)晨僵≤3 min

    (6)活动时有骨摩擦音(感)

    注:综合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1 +3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA

    8、髋关节OA诊断标准

    (1)近1个月反复髋关节疼痛

    (2)血细胞沉降率 ≤20 mm /1 h

    (3)X线片示骨赘形成,髋臼缘增生

    (4)X线片示髋关节间隙变窄

    注:满足诊断标准1+2+3条或1 +3+4条,可诊断髋关节OA

    9、OA的治疗目的:是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。

    10、OA的总体治疗原则:是非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗,治疗应个体化。结合病人自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。

    11、非药物治疗:是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式,目的是减轻疼痛、改善功能,使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。(1)患者教育:自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,

    避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯),

    减肥,有氧锻炼(如游泳、自行车等),关节功能训练(如膝

    关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度),肌力

    训练(如髋关节OA应注意外展肌群的训练)等。

    (2)物理治疗:主要增加局部血液循环、减轻炎症反应,包括

    热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激

    (TENS)等。

    (3)行动支持:主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、

    助行器等。

    (4)改变负重力线:根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况,

    采用相应的矫形支具或矫形,以平衡各关节面的负荷。

    12、药物治疗:如非药物治疗无效,可根据关节疼痛情况选择药物治疗。

    13、局部药物治疗:对于手和膝关节OA,在采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。

    14、全身镇痛药物:依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。

    (1)用药原则:

    ① 用药前进行风险评估,关注潜在内科疾病风险。

    ② 根据患者个体情况,剂量个体化。

    ③ 尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或

    叠加使用。

    ④ 用药3个月,根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血

    及肝肾功能。

    (2)用药方法:① OA患者一般选用对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者,在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后,可根据具体情况使用NSAIDs。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同,应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高,可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂,或选择性COX-2抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,可使用曲马多、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。

    15、NSAIDs治疗危险因素的评估

    序号 上消化道不良反应高危患者 心脑肾不良反应高危患者

    1高龄(年龄 >65岁)高龄(年龄>65岁)

    2长期应用脑血管病史(有过中风史或目前有一过性脑缺血发作)

    3口服糖皮质激素心血管病史

    4上消化道溃疡、出血病史肾脏病史

    5使用抗凝药同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂

    6酗酒史冠脉搭桥术围手术期(禁用NSAIDs)

    16、关节腔注射:①透明质酸钠,如口服药物治疗效果不显著,可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂。②糖皮质激素,对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3~4次。

    17、改善病情类药物及软骨保护剂:包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocado soybean unsaponifiables,ASU)、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。
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