手术麻醉中意识恢复是种什么体验

发布日期:2019-06-13 来源:未知 浏览量:
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    手术麻醉中意识恢复是种什么体验

     

    David Robson

    唐娜·彭纳(Donna Penner)曾经接受过一次手术,十几年过去了,一些不能再小的小事,却能在瞬间唤起她对那次手术的恐怖回忆。当时刚刚办完女儿的婚礼,正在被经期的血崩、痛经困扰,唐娜的家庭医师建议她接受一次探查性手术(Exploratory Surgery),并借此找到病因。

    这本该是一次常规手术,但是出于某些原因,全身麻醉未能正常发挥作用。唐娜本应平静地进入无知觉的状态,但就在医生对下腹部动刀的前一刻,她醒了过来。然而在麻药的作用下,她的整个身体仍然处于瘫痪中,因此她无法向医生发出任何求救信号。

    这种无法摆脱的心理创伤至今仍然极具破坏力,不仅会被细微的小事诱发心理崩溃,而且让唐娜“每晚都会做两三个噩梦”。唐娜也不得不办理了伤病离职,失去了经济独立能力。十几年过去了,她开始怀疑自己永远无法真正逃离那天的阴影,“这就像是一次终身判决。”

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    1983年,波兰医生兹比格涅夫·雷里嘉在连续进行23小时的心脏移植手术之后,疲惫地看着病人的生命体征数据。图源:Getty

    长久以来,麻醉意外醒觉(Anaesthesia Awareness)都被笼罩在一层迷雾中。虽然唐娜这样极端的案例很少,但今天有些证据表明,在接受手术的人群中有5%的病患在手术台上是有知觉的——这个数字可能还更高。伦敦圣乔治医院的档案主任,彼得·欧多尔(Peter Odor)说:“仅仅在英国,每年就有300万人接受全身麻醉。换言之,此时此刻,在世界某处,很可能有个接受手术的病人意识其实是清醒的。”

    19世纪40年代,科学家发现了几种似乎能产生镇静效果的气体。一名来自波士顿的牙医,威廉·莫顿(William Morton),对麻醉非常感兴趣,他在这些气体中特别注意到一种,并且在1846年于马塞诸塞州总医院进行了公开演示麻醉手术,这种气体就是“硫酸醚”(Sulphuric Ether,在该历史事件中,莫顿使用的气体为乙醚,对应英文名称“Ether”,通式为“R–O–R′”。而原文中的Sulphuric Ether直译为“硫酸醚”,是为乙醚旧称,于1540年被普鲁士植物学家瓦勒留斯·科尔杜斯在无意中合成并命名)。实施麻醉后,尽管病患仍然可以含混表达出一些并不连贯的想法,但他的确报告说自己没有感到疼痛,而是感到自己的皮肤“被锄头刮伤了”,似乎只有轻微的触感。

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    1846年10月16日,威廉·莫顿与几位外科医生共同进行了一次公开手术,通过吸入乙醚气体麻醉后,患者在无痛的情况下接受了颈部肿瘤的切除手术。这一天在医学史上被称为“乙醚日”(Ether Day)。图源:Wikipedia

    “全身麻醉引发的是一种受控的无意识状态,

    这一状态甚至比睡眠时的无意识程度更深,

    也更加脱离现实。”

    全身麻醉的目标就是剥夺意识,借助药物让人进入一种无反应的昏厥状态,或者引发一种受控的无意识状态,比睡眠时的无意识程度还要深,而且更加脱离现实,期间的任何经历都不应留下记忆。威斯康星大学麦迪逊分校的麻醉学家罗伯特·桑德斯(Robert Sanders)把全身麻醉描述为,“很显然是打算把一段时间从这个人的经历中完全抹除。”

    如今我们尚不能完全了解麻醉剂是如何消除知觉的,但目前普遍认为这些药剂能干扰神经递质(Neurotransmitters)的正常功能,也就是大脑中的一系列化学物质。这些化学物质可以激活或者抑制神经元的活动,特别是遍布于不同脑区之间的信息交流。

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    图源:The Weinstein Company/youtube

    就拿异丙酚(Propofol)来举例——它是一种奶白色液体,用于全身麻醉,也用于制作几种类型的镇静药剂——这种麻醉药剂似乎能加强γ-氨基丁酸的效果,γ-氨基丁酸作为一种抑制剂,本身就可以降低大脑某些区域的活动,并中止这些区域内的信息交流。被抑制的大脑区域包括额叶(Frontal Lobe)与顶叶(Parietal Lobe),其范围包含了大脑从前上方到脑后方的大片区域。

    桑德斯的同事们最近进行了一项非侵入性大脑刺激实验,用以演示上述药物刺激让大脑静默的过程,实验中,大脑通常对这种刺激产生反应的脑波,在异丙酚的作用下被明显抑制住了。桑德斯说:“麻醉药物很可能还干扰了上行传导通路(Ascending Spinal Pathway)中的信号。”如果接收不到这些信号,意识就像一块空白的荧幕那样暂时罢工,无法对身体的任何信号作出反应,更别提处理并回应这些信号了。

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    上行传导通路又称感觉传导通路,感觉冲动经过周围神经传入中枢,通过脊髓、脑干中继之后,最后到达大脑皮质。图源:Pinterest

    很多手术还用到了肌肉松弛剂,比如神经肌肉阻滞剂(Neuromuscular Blockers),在英国,接近半数的全身麻醉手术都在用这类药剂。这类药物可以暂时引起躯体麻痹,不仅能够防止手术被痉挛或神经反射干扰,还不需要提高麻醉药物的剂量,避免过度用药引发危险。

    以上这些复杂情况都让麻醉既是一门科学,又像一门艺术。不过在大多数情况下,麻醉效果都相当出色。如今距离莫顿进行公开演示手术已经过去170多年,每年有几百万病人接受全身麻醉手术,而且在术后被成功唤醒。如果不是全身麻醉技术的进步,很多创伤性的救生手术是根本不可能进行的。然而,对于任何医疗手术来说,都要面对复杂的状况。很多人可能天生就很难被麻醉,这就意味着药物不能将大脑活动降低到意识消退的程度。

    同样极具难度的一项操作是估计不同麻醉药物的剂量与作用时效,因为必须确保所谓的诱导剂量(Induction Dose,也就是能让病人睡去的麻醉药物)不会在维持剂量(Maintenance Dose,也就是保持病人无意识状态的麻醉药物)开始发挥药效之前就失效。

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    图源:The New York Times

    如今,世界各地都有医疗组织尝试记录类似唐娜这样的悲惨案例,其中,华盛顿大学西雅图分校的麻醉意外醒觉档案处进行了相当详细的分析工作。该组织成立于2007年,今天已经搜集到340多份报告——大多数来自北美——尽管这些报告书是保密的,但一些细节还是被发表在一篇论文中,这些案例非常具有启发性。(www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217310176)

    几乎所有经历这种痛苦的病患都提到,他们在全身麻醉之后仍然能听到人们说话的声音,或者其他响声(因为病患在手术中通常都是闭着眼的,所以视觉经历相当少见)。

    在这些报告中,超过70%的案例都涉及到在手术中忍受巨大的痛苦。比如其中一位病患写道:“我先后感受到4个切口在被剖开时,带来的那种刺痛和烧灼感。好像先用一把锋利的小刀切断手指,紧接着那种烧灼的痛感随之而来,疼得无法忍受。”

    然而,这些病患中大多数人认为最让他们痛苦的事情,是神经肌肉阻滞剂带来的麻痹效果。首先,这种药剂给你的第一感觉是自己无法呼吸——对此,其中一位病患说,“那种恐惧感是人类承受不了的。”接着,它将造成一种无助感。另一位病患回忆说:“我的脑海里充满了各种喊叫声,比如,‘难道他们不知道我醒着吗?!’或者,‘快睁睁眼给他们一个信号!’”

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    图源:The Weinstein Company/youtube

    因为这些病患不知道自己为什么明明醒着却不能活动,这就进一步加剧了他们的恐慌。华盛顿大学的克里斯托弗·肯特(Christopher Kent)就是这篇论文的作者之一,他说:“这些病患根本没有任何可能搞清楚到底发生了什么。”他还说,其结果是让很多病患开始惧怕这就是他们临死前的那一刻。“这可以称得上是最糟糕、最可怕的麻醉体验。”

    由英国和爱尔兰麻醉师协会进行的第五次全国性审查,是该领域规模最大的调查之一,在英国与爱尔兰境内的所有公立医院都必须上报本年度所有的麻醉意外。在2014年公布的结果中,当年接受麻醉的所有病患中,发生麻醉意外醒觉的比例是每19000人中仅1人。如果算上麻痹药物造成的意外,这一比率会更高,大约每8000人中1人会遭受意外,毕竟麻痹药物可能会阻止病人向医生发出求救信号。

    (academic.oup.com/bja/article/113/4/527/230769)

    “可能还有更多的人在手术中是清醒的,

    但他们在术后忘记了曾遭受过痛苦。”

    为了研究这一现象,学者曾经提出过一种被称之为“前臂隔离法”(Isolated Forearm Technique)的研究方法。在麻醉之前,医疗人员在病患的前臂上绑一条止血带,借此推延麻醉药物到达前臂的时间。也就是说,在一段时间内,患者仍然可以用手做出动作。这样一来,医疗人员可以通过要求患者攥拳或打手势的方式,询问他们是否还有意识,或者询问他们是否处于痛苦之中。

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    在手术中应用前臂隔离法。

    图源:Springer Link

    威斯康星大学麦迪逊分校的桑德斯最近与来自美国、欧洲、新西兰的6家医院合作,共同发起此领域目前规模最大的一项研究。在研究观察的260名病患中,有12名病患对研究者的第一个问题做出了确认反应,也就是4.6%的病患在手术中仍然保有意识。

    与全国性审查公布的数字相比,这一比率高出了数百倍。不仅如此,在这些手术中保有意识的病患之中,每10人中就有4人——占全体受调查病患的1.9%——在研究者询问是否感到疼痛时给出了肯定的答复。目前并没有证据表明这些人随后出现了创伤后应激障碍(PTSD)或出现其他类似唐娜的心理障碍。由于并不存在不良后果,人们可能会认为在手术中暂时保有意识的确是不幸的,但同时也没必要对此敲响警钟。

    华盛顿大学档案处的统计研究发现,在那些记得自己经历了麻醉意外醒觉的人之中,75%的人对于医疗人员在术后的回应很不满,51%的人表示无论是外科医生还是麻醉师都没有对自己的惨痛经历表示同情。在这一人群中,只有10%的人在术后得到了抱歉的回应,只有15%的人在术后得到了心理咨询的帮助,或者创伤应对的相关帮助。

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    图源:Medium

    如果我们能对麻醉状态认识得更深入,甚至还有另外一种可能性,反过来利用半清醒、半昏迷的状态,在手术中得到病患的一些反馈,帮助进一步治疗。在一些对照临床试验中,研究人员发现某些医学催眠手段的确可以对病患的手术体验产生影响——既然如今麻醉药剂正面临一些问题,也许正是实践新的催眠手段的良好时机。

    在全身麻醉中,尽管遍布大脑的电信号似乎是受到了严重阻碍,但有证据表明在一部分脑区——包括听觉皮层在内——仍然保持着灵敏的反应,这也许意味着在病患进入麻醉状态后,医疗人员可以在手术过程中给病患鼓励甚至是建议,帮助他们减轻术后的痛苦。

    德国耶拿大学医院的詹尼·罗森达尔(Jenny Rosendahl)经过综合分析,发现在麻醉后继续与病患交流是有意义的,虽然目前他们发现此举对手术并不会产生惊人影响,但已经很显著地改善了病患术后恶心、呕吐的比率,而且减少了在术后用于缓解痛苦的吗啡用量。在手术中更多的麻醉师将有可能利用大脑的一些能力获取更多信息。而作为病患,我们在半梦半醒之间听到、看到的经历有可能改善术后的恢复过程,这的确是个令人兴奋的想法。

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