麻醉深度的管理和监测

• 　　梁庆伟，解放军306医院，麻醉科

  　　麻醉深度的观察和管理是麻醉期间主要任务之一。目前临床上将麻醉分为浅麻醉期，手术麻醉和深麻醉。 用脑电活动检测麻醉深度是近期研究的方向之一。目前较为成熟的是频谱分析法，其主要指标是双频普指数BIS和边缘频率SEF。 清醒状态下BIS为85~100，手术麻醉期为40左右，深麻醉时少于20.

  

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  　　一．麻醉深度的概念

  　　麻醉是药物引起的包含无意识﹑遗忘﹑体动反应消失以及血流动力学和内分泌稳态的一种状态。但是，上述哪些部分是麻醉的本质成分，分歧很大（1）。Pinsker（1986）和Kinssin（1993）的观点倾向于麻醉应包含以上诸多成分。Prys-Roberts（1987）则认为应该将药物对意识的抑制与对伤害性反应的抑制区分开，前者是指机体对手术的无意识状态，即麻醉，后者如镇痛﹑肌松﹑自主反应的抑制等属于机体对伤害性刺激反应的组成部分，不是麻醉的组成部分。这与Stanski（1990）的观点有相似之处，后者认为，麻醉是对伤害性刺激无反应和回忆，但不包括麻痹，也不包括意识存在下的无痛。缘于这些分歧，对麻醉深度还没有一个明确的定义。尽管如此，由于意识消失作为麻醉的核心成分为大家所公认，所以，监测意识水平是各种麻醉深度监测技术的主要任务。

  

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  　　二．BIS的临床评价

  　　1.原理：BIS是在脑电功率谱分析的基础上，通过测定脑电图的线性（包括频率和功率）部分和非线性部分（包括位相和谐波）得出的参数。其分析的信息包括爆发脑电抑制﹑常用麻醉药的脑电图变化﹑通过结合大量的麻醉病人和志愿者的临床反应（如体动﹑血流动力学变化﹑药物浓度）和脑电图而得出的有价值的结果以及通过傅立叶分析产生的最理想的脑电可利用成分。BIS各数值段的意义如下：100-85：清醒；85-65：镇静；65-40： 合适的全麻深度；40-30：深度睡眠；30-0：脑电爆发性抑制。

  　　2.临床应用：目前公开发表的有关BIS的临床研究已经超过200个。这些研究从不同方面对其应用价值进行了探讨。

  　　（1）意识水平：总体上讲，BIS是预测意识水平的有效方法，可以减少麻醉时镇静不足和过度镇静的发生。BIS预测意识水平有药物特异性。催眠作用强的麻醉药，如异丙酚、硫贲妥钠、咪唑安定等使BIS显著降低；吸入麻醉药使BIS中度降低；笑气对BIS值无显著影响；氯胺酮对BIS的影响似是而非。

  　　（2）对伤害性刺激的体动反应：BIS在预测病人对伤害性刺激的体动反应方面有一定的价值，这与所实施的麻醉方案有关。其对预测异丙酚和异氟醚麻醉的体动反应有一定帮助，但是不能预测阿片药与体动反应之间的关系。

  

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  　　（3）知晓和回忆：BIS监测有助于减少知晓的发生，但并不能完全避免。目前为止，有超过100万例手术病人应用BIS监测知晓的发生情况。结果术中知晓的发生率为0.003%, 这其中有50%的病人BIS数值超过65。没有一个单一的BIS数值能保证所有病人在所有的情况下都不发生知晓，即使BIS的数值在50以下，仍然不能完全避免知晓的发生。但是，从整体上讲，在BIS值低于70时，病人有外显记忆的发生率是很低的，在60以下时，病人很少存在意识。

  　　（4）其它：用BIS持续测量麻醉药的作用可以对每个病人给予更理想化的给药。一些大的多中心研究表明，以BIS为参考用药时，麻醉药的用量显著减少，病人从麻醉中苏醒和恢复的速度非常快。BIS也可以监测麻醉状态下的脑损伤，在颈动脉夹闭或低心输出量的情况下BIS值显著降低。BIS能监测ICU病人的意识状态，与Apache 和Glasgow评分的相关性良好。

  　　3.BIS监测的局限性

  　　（1）信号干扰

  　　肌电图信号、起搏器以及电刀电凝等设备会对EEG信号造成干扰，从而导致BIS数值估算错误。

  　　（2）特殊情形

  　　体温每降低1℃，BIS降低1.12。对有神经功能疾病的病人，BIS值与意识水平的关系不是非常明确，如癫痫发作后电休克疗法，BIS可以意外降低或升高。

  　　（3）儿科病人

  　　麻醉时BIS与年龄的关系尚不明确，成人BIS的数值可能不适用于小儿。

  

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  　　三．AEP的临床评价

  　　1.原理