常见的护理诊断及护理措施有哪些?

发布日期:2020-01-19 11:55 来源:未知 浏览量:
  • 常见的护理诊断及护理措施有哪些?


    营养失调:高于机体需要量

    【定义】

    个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量,有超重的危险的状态。

    【诊断依据】

    主要依据:

    *形体改变(超重或肥胖)

    *按身高与体重之比值计算,超过正常平均值的10%~20%

    *不正常的饮食型态,进食需求的食物量大,不良的饮食习惯

    次要依据:

    *把进食当作应对机制,如在社交场合下、焦虑存在时等

    *代谢紊乱

    *活动量少

    【预期目标】

    1、 病人能叙述减轻体重的主要措施。

    2、 病人能描述如何选择适当的饮食,以达到减轻体重的目的。

    3、 病人能认识到体重过重的危险。

    4、 病人开始执行锻炼计划。

    5、 病人体重有下降趋势。

    【护理措施】

    1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。

    2、讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。

    3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施,指导病人记录在一周内每天的食谱。

    4、 指导病人选择食物,鼓励病人改善进食行为的技巧,如:限定地点,餐前喝水,制定容量小的餐具,不吃别人餐具中的食品,充分咀嚼,慢慢吞咽等。

    5、 鼓励病人实施减轻体重的行为。

    营养失调:低于机体需要量

    【定义】

    非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态。

    *形体改变

    *按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10%~20%或更多

    次要依据:

    *不能获得足够的食物

    *有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食

    *各种引起厌恶进食的患者

    *不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍

    *缺乏饮食知识

    【预期目标】

    1、 病人能描述已知的病因

    2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施

    3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性

    4、 病人接受所规定的饮食

    5、 病人体重增加________kg

    【护理措施】

    1、 监测并记录病人的进食量

    2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

    3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要,制定病人饮食计划

    4、 根据病人的病因制定相应的护理措施

    5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲

    6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境

    有感染的危险

    【定义】

    个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。

    *有利于感染的情况存在,并有明确的原因

    *有促成因素和危险因素存在

    [危险因素]

    *第一道防线不完善:如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。

    *第二道防线不完善:如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。

    次要依据:

    *有急慢性疾病

    *营养不良

    *药物因素

    *避免与病原体接触的知识不足

    *新生儿及缺少母体抗体;老年人与感染性增加有关

    【预期目标】

    1、 病人住院期间无感染的症状和体征,表现为生命体征正常,伤口、切口和引流周围无感染表现。

    2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。

    3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。

    4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。

    【护理措施】

    1、 确定潜在感染的部位。

    2、 监测病人受感染的症状、体征。

    3、 监测病人化验结果。

    4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。

    5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。

    6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。

    7、 指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离的各项措施;加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期,保持管道通畅,观察引流液的性质。

    8、 各种操作严格执行无菌技术,避免交*感染。

    9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。

    10、 根据病情指导病人做适当的活动,保持正确体位。

    11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)

    12、 对新生儿监测感染征象,给予脐带护理并观察。

    13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状,识别产后危险因素(如贫血、营养不良等)。

    有体温改变的危险

    【定义】

    个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。(个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态)。

    有危险因素存在

    [危险因素]

    *年龄过大或过小

    *体重过重或过轻

    *暴露在冷或凉或暖和热的环境中

    *各种原因引起脱水

    *活动过多或过少

    *药物引起血管收缩或血管扩张

    *新陈代谢率的变化

    *脑部疾患

    *有感染存在

    次要依据:

    *疾病与创伤

    *惯于久坐的生活方式

    【预期目标】

    1、 使病人的体温维持在正常范围内。

    2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。

    3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。

    【护理措施】

    1、 监测体温变化。

    2、 保持环境温度稳定。

    3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。

    4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。

    体温过低体温过高

    体温低于36℃ 虚弱

    思维能力障碍头痛

    脉搏和呼吸减慢脉搏加快

    血压降低皮肤干燥

    定向力障碍/意识模糊 易怒

    嗜睡体温超过37℃

    情感淡漠

    皮肤摸着硬而冷

    腹部凉而硬

    低血糖

    5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。

    6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。

    体温过低体温过高

    穿上合适的衣服调整衣服

    保持适当的营养肥胖者减肥

    保持环境温度稳定保持环境温度稳定

    增加活动量热天限制活动量

    在温暖的环境洗澡采用物理降温

    炎热夏季调节室内温度

    7、 对出院病人/家属提供出院指导。

    体温调节无效

    【定义】

    个体在面临有害因素或变化的外界因素时,处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。

    【诊断依据】

    体温波动与有限的代谢代偿性调节有关,这种调节是对环境因素做出的反应。

    *与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关(如不满一个月的新生儿、老年人)

    *与周围环境波动有关,如居住条件差,体表潮湿,衣着不适于气候的变化

    【预期目标】

    1、 体温能维持在正常范围内。

    2、 病人/家属能解释避免热量丧失的方法。

    【护理措施】

    1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源(蒸发、空气对流、传导、辐射)。

    2、 监控婴儿的体温,体温低于正常时采取保暖措施;体温高于正常时采取降温措施。

    3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响(冷或热)。

    4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化,如寒冷、发热。

    5、 监测体温并查清原因。

    6、 指导怎样预防体温过高或过低。

    便秘

    【定义】

    个体处于一种正常排便习惯有改变的状态,其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。

    *干、硬的粪便

    *排便次数少于每周三次

    次要依据:

    *肠蠕动减弱音

    *自述在直肠部有饱满感和下坠感

    *腹部可触及硬块

    *活动量减少

    可能出现现象:

    *腹痛

    *食欲减退

    *背痛或头痛

    *日常生活受干扰

    *使用缓泻剂

    【预期目标】

    个人将能够:

    1、 病人表现排便型态正常。

    2、 病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。

    【护理措施】

    1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量,并介绍含纤维素多的食物种类;讲解饮食平衡的重要性。

    2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体(水、汤、饮料)。

    3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

    4、 建议早餐前30分钟喝一杯水,可刺激排便。

    5、 要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

    6、 病人排便期间,提供安全而隐蔽的环境,并避免干扰。

    7、 交待可能会引起便秘的药物。

    8、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

    9、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

    10、记录大便的次数和颜色、形状。

    对儿童、孕妇、老年人,根据不同的原因制定相应的措施。

    腹泻

    【定义】

    个体处于正常的排便习惯有改变的状态,其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。(个体的正常排便习惯的改变,其特征为排便次数增多,大便呈松散的、不成形的或水样便。)

    *排便次数、量增加,形状呈水样或松散便,每日在三次以上

    *腹部疼痛

    次要依据:

    *食欲下降

    *恶心、腹部不适

    *体重下降

    【预期目标】

    1、 描述所知道的致病因素。

    2、 病人主诉排便次数减少。

    3、 病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。

    4、 食欲逐渐恢复正常。

    【护理措施】

    1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

    2、 根据致病因素采取相应措施,减少腹泻。

    3、 观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感。

    4、 评估病人脱水体征。

    5、 注意消毒隔离,防止交*感染。

    6、 提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠的饮食。

    7、 按医嘱给病人用有关药物。

    8、 按医嘱给病人补足液体和热量。

    9、 告诉病人有可能导致腹泻的药物。

    10、 指导病人良好卫生生活习惯。

    11、 对患儿采取相应措施,如指导正确的母乳喂养知识。

    排尿型态异常

    【定义】

    是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态。

    【诊断依据】

    *排尿困难

    *尿急

    *尿频

    *尿滴沥

    *遗尿

    *尿潴留

    *夜尿

    *大量尿液残留

    1、 排尿节制(在白天、黑夜、24h中具体化)。

    2、 确认尿失禁的原因及治疗依据。

    【护理措施】

    1、 确认是否有急性成因:

    (1) 感染(如:尿道炎、性病、淋病)

    (2) 肾病

    (3) 肾结石

    (4) 药物治疗

    (5) 麻醉作用

    2、 如果急性成因确定,则请教泌尿专家。

    3、 如果出现尿失禁,确定其类型。评估:

    (1) 排尿节制的既往史。

    (2) 尿失禁出现的开始和持续时间(白天、黑夜、只在某时间)。

    (3) 使尿失禁出现增加的因素:

    *咳嗽

    *笑

    *站立

    *床上翻身

    *上卫生间迟缓

    *当激动的时候

    *离开卫生间

    *跑步

    (4) 排尿需要的知觉:出现、缺乏、减少。

    (5) 感觉有急迫尿意后,延迟排尿的能力。

    (6) 排尿之后的解脱感:

    *完全解脱

    *膀胱排空之后仍有排尿的欲望

    功能性尿失禁

    【定义】

    是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态。

    【诊断依据】

    主要依据:(一定存在)

    *在到达厕所之前或途中尿失禁

    【预期目标】

    1、 病人尿失禁次数减少。

    2、 描述尿失禁的成因。

    3、 使用适当的设备来帮助排尿、移动和穿衣。

    4、 消除或尽量减少家中的环境障碍。

    【护理目标】

    1、 确定是否还有其他原因引起的尿失禁(如:压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染)。

    2、 评估感官/认知障碍。

    3、 评估运动/移动障碍。

    4、 减少环境障碍:

    (1) 妨碍物,照明灯光和距离。

    (2) 适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。

    5、 如果需要,在厕所和床之间提供一个便器。

    6、 对于有认知障碍的病人,分别在每2h,在饭后和睡前提醒上厕所。

    7、 对于上肢功能有障碍的病人:

    (1) 评估病人脱、换衣服的能力。

    (2) 宽松的衣服便于病人把握控制。

    (3) 如果必要提供穿衣帮助。

    8、 向病人推荐访视护士(职业治疗部门)以评估家中卫生间设施。

    9、 对老年人的护理措施:

    (1) 强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。

    (2) 解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入。

    (3) 解释不要到口渴时才饮水。

    (4) 教他们晚上上厕所,必要时采用比较方便的方式,考虑使用便器、椅或尿壶。

    反射性尿失禁

    【定义】

    是指个体处于在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见的不自觉的排尿的一种状态。

    *不能意识到膀胱充盈

    *无急于排尿感或无膀胱饱满感,伴随自发的排尿的无意识反射

    次要依据:

    *神经的损伤(如:反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致)

    【预期目标】

    个体将能够:

    1、 报告个人满意的干燥清洁状态。

    2、 尿的残余量不超过50ml。

    3、 用诱导机制刺激反射性排泄。

    【护理措施】

    1、 向病人解释治疗依据。

    2、 教病人皮肤的诱导机制:

    (1) 在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打(最有效)。

    (2) 指导病人:

    *取半坐位置

    *直接瞄准膀胱壁敲打

    *频率为5秒钟7~8次(共50次)

    *只用一只手

    *围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点

    *继续刺激直至一次正常的排尿开始

    *大约等一分钟,继续敲打直至膀胱排空

    *一到两组刺激敲打后没有反应,表明再没有尿要排出

    3、 如果以上方法无效,再照下列步骤做,每个步骤2~3分钟。

    4、 每个步骤之间隔一分钟。

    *敲打阴茎头

    *捶打腹股沟韧带部位以上的腹部(轻轻地)

    *敲打大腿内侧

    5、 鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次。

    6、 可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用Valsalva手法。

    7、 告诉病人如果入液量增加,哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄,以免膀胱过分的膨胀。

    8、 如果必要,安排间歇性导尿。

    9、 指导病人了解反射失调出现的症状和体征:

    (1) 血压升高,脉搏下降。

    (2) 脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗。

    (3) 脊椎损伤处水平以下的湿冷。

    (4) 头遭重击般疼痛。

    (5) 鼻塞。

    (6) 焦虑“死亡即将来临的感觉”。

    (7) 鸡皮疙瘩。

    (8) 视线模糊。

    10、指导病人采取措施消除或减少这些症状:

    (1) 头部抬高。

    (2) 量血压。

    (3) 排除膀胱膨胀;用导管排空膀胱(不用诱导刺激方式);用利多卡因润滑剂润滑导管。

    11. 在排空膀胱后如果问题仍存在,检查肠道是否膨胀。如果直肠有粪便,先用开塞露从肛门挤入,等几分钟后,再去除粪便。

    12、 如果问题仍存在或者无法确认原因,立即通知医生,或寻求急诊帮助。

    13、 指导病人携带识别卡,卡上说明症状、体征和处理方式,以防在事故中病人无法对他人解释。

    压迫性尿失禁

    【定义】

    是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种状态。

    主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象(通常少于50ml)

    次要依据:

    *尿频、尿急

    1、 报告压力性尿失禁减少或消除。

    2、 解释尿失禁的成因和治疗依据。

    【护理措施】

    1、 评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。

    2、 向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。

    3、 教育病人正确的认识骨盆底肌肉,并通过锻炼加强它们的力量(Kegel锻炼)。

    (1) 对于后骨盆底肌,想象你正在想中止排大便,收紧你的肛门肌,而不要收紧你的腿肌和腹肌。

    (2) 对于前骨盆底肌,想象你正在想中止排尿,收缩肌肉(前后)4秒钟,然后放松;这样重复10次,每天6~10组。(必要时,可以增加到每小时4组)。

    (3) 指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始,往返数次。

    4、 解释肥胖和压力性尿失禁的联系,并教:

    (1) Kegel锻炼。

    (2) 病人如果想减肥,可寻求社区活动帮助。

    (3) 每2h排泄一次。

    (4) 避免长时间站立。

    5、 解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系,建议使用雌性激素阴道乳膏。

    6、 对于不见好转的病人,请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。

    7、 对母亲的护理措施,指导减少怀孕带来的腹压:

    (1) 避免长时间的站立。

    (2) 告知至少每2h排尿一次的好处。

    (3) 教授Kegel锻炼。

    急迫性尿失禁

    【定义】

    是指个体处在突发的强烈排尿欲望下无意识排尿的一种状态。

    *尿急、尿频(多于每2h排尿一次),膀胱收缩或痉挛

    次要依据:

    *夜尿(每夜多于2次)

    *排尿量减少(少于100ml)或量大(多于550ml)

    *不能及时赶到厕所就排尿

    【预期目标】

    病人能控制尿液排出。

    【护理措施】

    1、 遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。

    2、 向病人介绍环境,厕所位置。

    3、 教病人制定定时去厕所的时间表。

    4、 及时提供便器,必要时协助老年人穿脱裤子。

    尿潴留

    【定义】

    是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态(溢出性尿失禁)。

    膀胱膨胀,频繁的少量排尿或无意排尿

    次要依据:

    *膀胱充满感

    *尿滴沥

    *有剩余尿100ml以上,排尿困难

    *溢出性尿失禁

    【预期目标】

    病人能排空膀胱内的尿。

    【护理措施】

    1、 制定膀胱功能再训练或者重建条件反射(见完全性尿失禁的一般护理)。

    2、 如果必要,教病人绷紧腹部或Valsalva动作。

    (1) 上身往大腿上前倾。

    (2) 如果可能收缩腹肌,并且绷紧或像“分娩那样用力”;绷紧期间屏住呼吸(Valsalva动作)。

    (3) 继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止;停顿1分钟,然后尽可能长的再绷紧。

    (4) 继续直至再没有尿排出。

    3、 如果必要,教病人Crede动作:

    (1) 双手摊放(或首先放在)脐下。

    (2) 一只手背放在另一只手心上。

    (3) 朝着盆骨弓的方向用力向下,向里挤压。

    (4) 重复6~7次直至再没有尿排出。

    (5) 等几分钟再重复,确保尿完全排尽。

    4、 如果必要,教病人伸张肛门的动作:

    (1) 坐在便器或马桶上。

    (2) 躯体往大腿上前倾。

    (3) 一只手戴着手套放在屁股后。

    (4) 把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。

    (5) 分开手指或朝后拉。

    (6) 轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。

    (7) 像分娩那样用力并且排尿。

    (8) 伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸(Valsalva动作)。

    (9) 放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。

    5、 指导病人尝试三种技巧,或三种合用以确定哪种技巧能有效地排空膀胱。

    6、 在出入液量记录单上提示使用哪种技巧诱导排尿

    7、 在尝试排空膀胱后,接获排泄后的残余尿;如果残余尿超过100ml,安排间歇性导尿管插入。

    完全性尿失禁

    【定义】

    是指个体处于在膀胱没有满涨或没有意识到膀胱满涨的情况下持续的、不可预知的排尿的一种状态。

    *膀胱没有满涨的情况下持续排尿

    *睡眠时两次以上的夜尿

    *对其他治疗无反应的尿失禁

    次要依据:

    *对膀胱发出的要排尿的信息无意识

    *对尿失禁无意识

    1、 有意识的排尿(在白天、黑夜、24小时具体化)。

    2、 能确认尿失禁的成因和治疗依据。

    【护理措施】

    1、 维持最佳体内水量:

    (1) 除非有禁忌,增加入液量,每天2000~3000ml。

    (2) 每隔2小时摄入一次。

    (3) 晚上7点以后,减少饮水,夜间只饮最少量的水。

    (4) 少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁,因为它们都有利尿作用。

    (5) 避免大量饮食橙子汁和西红柿,因为它们都会使尿碱性增加。

    2、 维持适当营养以保证至少每3天排大便一次。

    3、 促进排尿:

    (1) 确保排便时舒适而不受干扰。

    (2) 如果可能,用马桶取代便盆。

    (3) 如果可能,使男性有站立排尿的机会。

    (4) 帮助在便盆上的病人,弯曲膝盖和支撑其后背。

    (5) 教病人排便姿势(坐在马桶上身体前倾、弯曲)。

    4、 促进病人的自我完整感,提供积极性,以增强对排尿的控制。

    5、 向病人传递这样的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面。

    6、 期待病人能控制排尿,而非尿失禁(例如:鼓励穿体面的衣服,不鼓励用便盆,保护性的垫子)。

    7、 促进皮肤完整性:

    (1) 确认病人是否有危险发展成褥疮。

    (2) 在尿失禁后,用清水冲洗,擦干局部。

    (3) 如果必要,使用保护性软膏(对于灼伤部位,使用氢化可的松软膏;对于真菌引起的发炎,使用抗真菌软膏)。

    8、 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力(认识、参加的意愿、改变行为的意愿)。

    9、 提供治疗计划的依据,获得对治疗的正式许可。

    10、 通过提供为什么成功或失败的正确信息来鼓励病人继续治疗。

    11、 评估排尿型态:

    (1) 摄入液体的时间和数量。

    (2) 液体的种类。

    (3) 尿失禁的量。

    (4) 排尿的量,不管他是有意识还是无意识的。

    (5) 有无要排尿的感觉。

    (6) 尿潴留的量。

    (7) 残余尿的量。

    (8) 刺激诱导排尿的量。

    (9) 确认排尿前的各种活动(例如:没有休息、叫喊、运动)。

    12、 如果可能,安排间歇性导尿。

    13、 教病人和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱:

    (1) 解释导尿的理由。

    (2) 解释液体摄入与导尿频率的关系。

    (3) 解释不管在任何情况下,按指定的时间排空膀胱的重要性,因为膀胱过分满涨会有危害(例如:循环导致感染,尿液潴留导致细菌滋生)。

    14、 教病人防止尿道感染。

    (1) 鼓励定期、彻底排空膀胱。

    (2) 确保液体摄入适量。

    (3) 保持尿液酸性:避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。

    (4) 监测尿液的pH值。

    15、 教病人监测尿路感染的症状和体征:

    (1) 尿中粘液和沉淀物增加。

    (2) 尿中带血(血尿)。

    (3) 颜色异常(正常为干草样颜色)或气味难闻。

    (4) 体温升高,冷颤。

    (5) 尿性质异常。

    (6) 耻骨弓上疼痛。

    (7) 排尿疼痛。

    (8) 尿急。

    (9) 频繁少量排尿或频繁少量尿失禁。

    (10) 脊髓损伤的病人痉挛增加。

    (11) 恶心/呕吐。

    (12) 腰部或肋腹疼痛。

    16、 如果必要,在膀胱功能的再调整过程中,寻求社区护士的帮助。

    体液过多

    【定义】

    个体经受的液体滞留增加和水肿状态。(个体处于细胞间液或组织间液过多的状态)。

    【诊断依据】

    主要依据:(一定存在,一条或多条)

    ?水肿(周围及骶尾部)

    *皮肤绷紧且亮

    次要依据:

    *液体摄入量大于排出量

    *呼吸困难

    *体重增加

    【预期目标】

    1、 陈述水肿的原因及预防方法。

    2、 表现出周围和骶尾部的水肿减轻。

    【护理措施】

    1、 针对水肿:

    (1) 监测皮肤褥疮迹象

    (2) 轻柔地洗皮肤皱褶处,小心地擦干

    (3) 如果可能,避免用胶带

    (4) 最少每2h更换体位一次

    2、 评估静脉淤滞的迹象

    3、 在可能情况下(没有心衰的禁忌症),将水肿的肢体置高于心脏的水平。

    4、 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯(如盐的摄入)。

    5、 教病人:

    (1) 读食品商标上盐的含量。

    (2) 避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。

    (3) 烹调不用盐,用调料增加味道(柠檬、龙蒿叶、薄荷)。

    (4) 用醋代替食盐。

    6、 指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜,避免两膝盖交*,尽量使两腿抬高。

    7、 针对上肢淋巴回流受阻:

    (1) 将上肢放于枕头上抬高。

    (2) 在健侧量血压。

    (3) 不在患侧注射或静脉点滴。

    (4) 保护患肢以免受伤。

    (5) 教病人避免用强性能洗涤液,持重物,夹烟卷,指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺,接近热烤箱,带首饰或表和绷带。。

    (6) 提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。

    8、保护浮肿的皮肤避免损伤。

    体液不足

    【定义】

    个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。(没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态)。

    【诊断依据】

    主要依据:(一定存在,一个或以上)

    *经口摄入液体量不足

    *摄入与排出呈负平衡

    *体重减轻

    *皮肤/粘膜干燥

    次要依据:(可能存在)

    *血清钠升高

    *尿量增加或减少

    *尿浓缩或尿频

    *皮肤充盈度下降

    *口渴、恶心、食欲不振

    1、 增加液体摄入量至少2000ml(除非有禁忌症)。

    2、 叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要。

    3、 维持尿比重在正常范围内。

    4、 无脱水的症状和体征。

    【护理措施】

    1、 评估病人喜欢什么,不喜欢什么,在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。

    2、做8h摄入计划(如,白天1000ml,傍晚800ml,夜里300ml)。

    3、评价病人是否懂得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法。

    4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。

    5、 监测摄入量:保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。

    6、 监测出水量:保证病人每24h出入量不少于1000~1500ml。监测尿比重降低的迹象。

    7、 每天在同一时间,穿同样衣服测体重,体重降低2%~4%提示轻度脱水,体重降低5%~9%提示中度脱水。

    8、 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

    9、 告诉病人:咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用,可能与体重丧失有关。

    10、 考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

    11、 伤口引流的处理:

    (1) 认真记录引流量和性质。

    (2) 必要时,称量换下的敷料以估计液体丧失量。

    (3) 覆盖伤口,减少液体丧失。

    清理呼吸道无效

    【定义】

    个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

    【诊断依据】

    *呼吸音异常[罗音(捻发音)、鼾音(笛音)]呼吸频率或深度的变化

    *呼吸增块

    *有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽,紫绀、呼吸困难

    【预期目标】

    病人呼吸道保持通畅,表现为:

    1、 呼吸音清,呼吸正常。

    2、 皮肤颜色正常,

    3、 经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。

    【护理措施】

    1、 保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15~20分钟,并注意保暖。

    2、 保持室温在18~22℃,湿度在50%~60%。

    3、 经常检查并协助病人摆好舒适的体位,如半卧位,应注意避免病人翻身滑向床尾。

    4、 如果有痰鸣音,帮助病人咳嗽。

    (1) 在操作前,必要时遵医嘱给止痛药。

    (2) 用绷带固定切口,伤口部位。

    (3) 指导病人如何有效的咳嗽。

    (4) 利用恰当的咳嗽技巧,如拍背,有效的咳嗽。

    (5) 在病人咳嗽的全过程中进行指导。

    5、 排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。

    6、 向病人讲解排痰的意义,指导他有效的排痰技巧:

    (1) 尽量坐直,缓慢地深呼吸。

    (2) 做横膈膜式呼吸。

    (3) 屏住呼吸2~3秒,然后慢慢地尽量由口将气体呼出。(当吸气时,肋骨下缘会降低,并且腹部会凹下去)。

    (4) 做第二次深呼吸,屏住气,用力地自肺的深部咳出来,做两次短而有力的咳嗽。

    (5) 做完咳嗽运动后休息。

    7、 如果咳嗽无效,必要时吸痰:

    (1) 向病人解释操作步骤。

    (2) 使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜。

    (3) 严格无菌操作。

    (4) 指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸,预防吸痰引起的低氧血症。

    (5) 如果病人出现心率缓慢、室性早搏,停止吸痰并给予吸氧。

    8、 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥。

    9、 遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作用。

    10、在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。

    11、指导病人经常交换体位,如下床活动,至少2小时翻身一次。

    12、做口腔护理,Q4h或必要时。

    13、保持呼吸道通畅,如果分泌物不能被清除,预测病人是否需要气管插管。

    14、 如果病情允许,必要时进行体位引流,注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔1h,以预防误吸。

    低效性呼吸型态

    【定义】

    个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。(个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态)。

    【诊断依据】

    主要依据:(一定存在,一个或多个)

    *呼吸速率和型态发生改变

    *脉搏(速率、节律、质量)发生改变

    次要依据:

    *端坐呼吸

    *呼吸急促、呼吸过块、过度换气

    *呼吸不均匀

    *不敢有呼吸动作

    1、 表现出有效的呼吸速率,并感到肺部气体交换有了改善。

    2、 如果知道,说出致病因素并说出适当的应对方式。

    【护理措施】

    1、 使病人相信,正在采取措施以保证生命安全。

    2、 使病人与你保持目光接触,以分散病人的焦虑状况。可以说“现在看着我,象这样缓慢的呼吸”。

    3、 考虑使用纸袋,进行再呼吸呼出的气体。

    4、 留在病人身边,训练更缓慢的、更有效的呼吸。

    5、 解释一个人即使在原因尚不明确的时候,也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气。

    6、 讨论可能的身体上的和情绪上的原因,以及有效的应对方法(见焦虑)。

    有废用综合征的危险

    【定义】

    由于医生嘱咐规定的或因无法避免的肌肉骨骼不能活动,个体处于或有可能处于躯体系统退化或功能发生改变的状态。

    【诊断依据】

    出现一组现存的/潜在的护理诊断与不活动有关:

    *有皮肤完整性受损的危险

    *有便秘的危险

    *有呼吸功能异常的危险

    *有周围组织灌注量改变的危险

    *有活动无耐力的危险

    *有躯体移动障碍的危险

    *有受伤的危险

    *有感知改变的危险

    *无能为力感

    *自我形象紊乱

    【预期目标】

    个体将表现出连续不断的:

    1、 皮肤/组织完整无损。

    2、 最良好的肺功能。

    3、 最良好的末梢血液循环。

    4、 全部活动范围。

    5、 肠、膀胱和肾功能正常。

    6、 在可能的时候进行社会接触及活动。

    个体将能够:

    1、 解释治疗的基本原理。

    2、 如果可能的话,对护理照顾者做出决定。

    3、 说出对身体不能活动状态的感受。

    【护理措施】

    1、 帮助交换身体姿势,经常从一侧翻向另一侧(如果可能的话,每小时交换一次)。

    2、 鼓励每小时做5次深呼吸和控制咳嗽的练习。

    3、 每小时对肺区进行一次听诊。

    4、 维持常规的排便型态。(具体护理措施参阅便秘)

    5、 预防压力性溃疡(褥疮):

    (1) 使用翻身时间表,通常能缓解容易压伤的部位。

    (2) 帮助病人翻身,或指导病人每30分钟至2小时翻一次身或改变一下身体的重心。

    (3) 尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦;卧位每次限制在30分钟。

    (4) 使用泡沫或枕头提供支持作用。

    (5) 扶病人起床或从椅子上扶起时,要使用足够的人手。

    6、 每次改变体位时,要观察皮肤是否有红斑或发白,要对局部进行触诊,看有无组织发红或发胀的情况。

    7、 不要按摩发红的部。

    8、 其他措施参阅皮肤完整性受损。

    9、 使四肢高于心脏水平(如果有严重的心脏病或呼吸系统疾病,可以禁止这样做)。

    10、 进行关节活动锻炼(次数依个体情况而定)。

    11、 保持正常的体位,防止并发症。

    12、 每天摄入2000ml液体或更多(除禁忌外),具体措施参阅液体量不足。

    13、 如果可能的话,提供承重的支持(如:用斜床或桌)。

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