卫生部《病历书写基本规范》3月1日施行，专家称有条款对患者不利
病历书写规范被指存漏洞
今年3月1日起，卫生部将施行新的《病历书写基本规范》(以下简称“新规”)。2月5日，专家对此新规表示质疑，认为与2002年《病历书写基本规范(试行)》(以下简称“旧规”)版本相比，新规的多处规定在患者面临医疗纠纷时，可能会对患者造成不利影响。
焦点1 上级修改下级病历可不签名
旧规：第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
新规：第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
卓小勤(著名卫生法学者)：医疗机构注册的医务人员，上下级关系包括主任医师、副主任医师、主治医师等，按照新的规定，本医疗机构注册的医务人员的上下级，修改病历，不用再进行签名。
实际上，这给医院发生医疗纠纷后篡改病历留下了一种可能性。如果发生医疗纠纷后，上级医务人员对病历进行修改，但不签名、不注明时间，这样患者一方就没有办法辨别病历是在医疗纠纷发生后修改的，还是医疗纠纷前就修改了。
更重要的是，即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改”，在法律上也是不承担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要求。
焦点2 一般患者护理可不记入病历
旧规：第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
新规：第二十二条病程记录的要求及内容第23款：病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。
卓小勤：“新规”缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本上,但“一般护理记录”将不再是病历的组成部分。
这一改动的结果是，按“医疗事故处理条例”规定，病人有权复印客观病历，但一般护理记录不属于病历后，病人也就无法复印了。没有一般患者护理记录，患方就少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础上发展而来的，如果没有一般患者护理记录，将很难发现错在哪里。
投递稿件病历书写规范被指存漏洞 或对患者不利
发布日期：2010-03-01 来源：《新京报》 作者: 编辑员 点击查看
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