高血压是麻醉科医师经常遇到的问题之一。中国高血压的患病率为 11. 26%,且呈上升趋势。当血压低于 138/83m m H g时 ,术中心血管事件明显减少 ,故未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。根据 19 9 9年 2月 WH O /I S H高血压治疗指南 :18岁以上成人的理想血压为 120/80m m H g ,正常血压 <130/85m m H g ;未服用抗高血压药者凡收缩压≥ 140m m H g ,舒张压≥ 9 0m m H g即为高血压。这个标准没有年龄、性别之分 ,目前正服抗高血压药者 ,血压虽已低于 140/9 0m m H g ,亦应诊断为高血压。围术期麻醉医师最常涉及的是高血压急症和高血压亚急症 ,前者是指重度高血压 (>180/110m m H g )合并终末器官功能不全 ,如脑血管病、心脏病、肾脏病、血管病或视网膜病等 ,如延误治疗数小时就可能导致器官的不可逆损害 ;后者是围术期常见的血压升高 ,如持续数天就可能引起终末器官的不可逆损害。

　　一、术前高血压的评估

　　Ⅰ级和Ⅱ级高血压一般要先评估再手术 ,Ⅲ级高血压术前也应评估和治疗 ,但也要看手术的紧急程度。评估的项目有 :1)病史和家族史 ;2)社会史 ,应着重吸烟和饮酒史 ;3)体格检查 ,也应包括眼底镜 ;4)评估靶器官功能不全或损害 ;5)证实心血管的危险因素或伴随疾患。围术期多数问题发生在未诊断和未控制的高血压病人 ,以及因麻醉、手术诱发自主神经反射亢进的患者。收缩压每升高 10m m H g脑卒中增加 49 %,舒张压每升高5 m m H g ,脑卒中增加 46%。

　　二、老年人与高血压

　　据报道老年人收缩压≥ 160m m H g ,舒张压 <70m m H g死亡率最高 ,收缩压 <130m m H g ,舒张压 80～ 9 0m m H g者总死亡率最低。随着老龄化 ,主动脉僵直 ,收缩压上升 ,导致左室阻抗增加和向心性肥厚。另一方面老年人儿茶酚胺基础水平较高 ,交感神经传出活动增强 ,所以在麻醉诱导插管或麻醉偏浅时易诱发高血压。术中老年人的降压治疗应当缓慢平稳 ,一般降至 120～ 130/70～ 80m m H g。

　　三、麻醉处理

　　1.术前抗高血压药不应停药并一直用至手术晨 ,但也要警惕长效缓释片 (如悦宁定 )和麻醉对血压的联合作用。对缺血的高危病人可使用长效β _ 1阻滞药阿替洛尔 12. 5～25m g口服 ,以降低冠心病病人非心脏手术中心肌缺血发生率。

　　2.麻醉时应保持环境安静 ,减轻自主神经反射亢进。由于喉镜和气管内插管常导致血压升高和心率加快 ,即使高血压已经控制的病人也难免出现加压反应 ,故应设法对抗 1)诱导时先静脉缓慢注用 2 %利多卡因或用它喷喉 ;(2 )插管前给予芬太尼 1～ 3μ g /k g或艾司洛尔 0. 5～ 1. 0m g /k g减弱喉反射 ;(3)尼卡地平 (1～ 2m g )与艾司洛尔 1～ 2m g /k g合用可预防插管时血液动力学反应。

　　3.麻醉中既要防止高血压又要防止低血压。如麻醉围期突然发生高血压事件 ,麻醉者首先应排除低氧、 C O _ 2潴留、麻醉浅、甲状腺危象和恶性高热等 ,并采取措施迅速处理: (1)要选择好麻醉药和辅助用药 ,维持中最好给予新型低溶解度的挥发性麻醉药 (如异氟醚或七氟醚 ),术中发生高血压时首先应加深麻醉或给予镇痛药 ;(2)如血压高用麻醉方法难以控制 ,可静脉输注硝普钠或硝酸甘油 ,如仍未解决再静注艾司洛尔 ;(3)其他办法是使用Ⅰ型血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及多巴胺激动剂非诺多泮 ;(4)硬膜外阻滞加全麻可作为术中控制性降压的手段 ,硬膜外麻醉还可用于术后镇痛。

　　四、围术期高血压的治疗

　　治疗原则是首先确定血压的满意水平 ,治疗的紧迫程度及终末器官是否损害等。无论 IC U或围术期的高血压急症和手术室内的亚急症 ,都应立即开始非肠道药物治疗 ,还应治疗术后疼痛、苏醒时躁动、膀胱过胀及高碳酸血症等病因。术中的抗高血压治疗应延伸至术后,并早期恢复术前抗高血压治疗。β阻滞药仍是首选。联合用药的效果均优于单项用药 ,作者一年来将硝酸甘油与尼卡地平合用 ,控制术中和术后高血压收到一定效果 ,更适用于冠心病和脑血管疾病病人。