高血压的治疗是倍受重视且研究发展较快的一个临床领域 ,新的药物和新的治疗方法不断被开发出来 ,另外 ,在合理应用现有药物方面的研究也取得了重要的进展。

　　英国糖尿病前瞻性研究结果

　　患有糖尿病的高血压病人发生心血管疾病的危险性特别高 ,这种危险高于单一的任何一种危险因素。 19 9 8年发表的英国糖尿病前瞻性研究 U K P D S结果解决了两个方面的问题 :第一 ,严格的血压控制是否可以减少心血管不良事件的发生和终器官损害 ;第二 , A C E抑制剂卡托普利在预防糖尿病并发症方面是否确实较阿替洛尔更有效。该研究的第一项发现是 :在严格的血压控制条件下 ,如平均血压控制在 144/82m m H g ,与 154/87m n H g相比 ,使用β -受体阻滞剂成 A C E抑制剂均能为糖尿病患者带来明显益处。在严格的血压控制组 ,所有与糖尿病有关的终点 ,包括与糖尿病有关的死亡、心衰的发生、微蛋白尿及糖尿病视网膜病的发展均得到有效控制。研究结果表明 ,严格的血压控制比严格的血糖控制对于保护血管免受损害更有效。第二项发现是 ,在减少大血管病变 ,如心肌梗塞及外周血管疾病 ,或小血管病变 ,如糖尿病视网膜病方面 ,卡托普利均不优于阿替洛尔。这一结果与以前小规模研究中 A C E抑制剂治疗糖尿病患者,特别是在减少微蛋白尿方面的有益结果不同 , A C E抑制剂对糖尿患者 ,的益处何能是血压降低的结果 ,这一结果可能在使用任何抗高血压药物后都能得到。

　　高血压最佳治疗试验结果

　　血压应该降低到哪一种水平 ,这是在高血压治疗中仍存在争议的问题。 19 9 8年发表的高血压最佳治疗试验 ( H OT试验 )结果 ,目标是要解决两个方面问题 :第一 ,血压控制在一个较低目标是否更有益 ;第二 ,在抗高血压药物治疗中加入阿司匹林 75mg是否能减少心血管事件的发生。 H O T试验将 18, 79 0例病人按舒张压降低到≤ 9 0、 85和80m m H g二种水平随机分组 ,遗憾的是 ,按所达到的血压水平分组低于计划病例数的一半 ,结果组间差异不显著 ,在血压最低的一组病人也无死亡率增加的证据。研究人员重新分析资料后发现 ,主要心血管事件发生的危险最低的舒张压是82. 6m m H g。在患糖尿病的高血压病人中 ,舒张压降至 80m m H g与降至 9 0m m H g相比 ,病人主要的心血管事件减少 51% ,由于这一发现 ,结合 UK P D S研究结果 ,现 W H O国际高血压学会的最新指南建议 ,在糖尿病病人血压控制的目标应是低于 130/85m m H g。

　　高血压并发症主要是由于血栓形成 ,而不是出血。 H O T试验研究人员因此对阿司匹林在高血压病人治疗中是否能减少血栓形成进行了研究 ,试验中半数病人随机服用阿司匹林每日 75m g ,半数服用安慰剂 ,经过平均 3. 8年的随访 ,在阿司匹林组 ,主要心血管事件显著减少 ( 15% ) ,但总的或因心血管事件死亡的人数没有减少。使用阿司匹林导致非致命性出血 ,主要是胃肠道出血。研究结果认为 ,阿司匹林的危险—获益比率令人失望 ,不能将其常规地加到抗高血压药物治疗方案中用于初级预防 ,但对于患有中风或患有心肌梗塞的病人 ,阿司匹林可以作为二级预防 ,不管此类患者是否患有高血压都应该接受阿司匹林治疗。

　　新的治疗药物

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是全新一类抗高血压药物 ,这类药物产生副作用较少 ,可能优于其它抗高血压药物。另一种新药是作用于中枢的莫索尼定 ( m o x o n - i d i n e ) ,其它药物尚处于开发阶段。

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

　　这类药物作用于肾素 -血管紧张素系统 ,其作用类似于 A C E抑制剂 ,但在耐受性方面具有显著优点。血管紧张素Ⅱ是肾素 -血管紧张素系统的最终产物 ,它是从无活性的前体血管紧张素Ⅰ经 A C E作用转换而成的一种八肽 ,血管紧张素Ⅱ是引起动脉疾病、高血压、左室肥厚、心衰及肾脏疾病的重要原因。 A C E抑制剂通过减少血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转化而发挥作用 ,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂则是阻断血管紧张素Ⅱ在其外周受体上发挥作用。

　　尽管 A C E抑制剂可算是一类成功的药物 ,但它们也有缺陷。 A C E不是专一酶 ,它参与其它许多物质如缓激肽的分解 ,使用 A C E抑制剂则导致该物质浓度升高 ,引起常见的咳嗽副作用及不常见但非常严重的血管神经性水肿。此外 ,由于 A C E抑制剂是 AC E的竞争性抑制剂 ,长期使用 A C E抑制剂可导致继发性血管紧张素Ⅰ浓度升高 (由于负反馈丧失) ,消除 A C E阻断 ,回复血管紧张素Ⅱ浓度 ,另外 ,可能有其它途径将血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ ,涉及胃促胰酶及组织血浆酶原激酶。因此 , A C E抑制剂不能完全阻断肾素 -血管紧张素系统。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过直接作用于外周受体而克服了这些问题 ,副作用明显减少。

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过降低外周血管阻力降低血压 ,不影响心率和心输出量。这类药物目前有氯沙坦 ( l o sa r t a n )、 i r b e - s a r t a n、缬沙坦 ( v a l s a r t a n )及 c a n d e s a r t a n ,它们均可以每日一次用药。在临床试验中 ,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂降压效果与 A C E抑制剂及其它抗高血压药物相同 ,如同样使用 A CE抑制剂 ,在肾素浓度低的病人如黑人和老年人 ,其疗效较差 ,但合用一种利尿剂可以加强其作用。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的主要优点是耐受性好 ,似乎可以作为 A C E抑制剂的替代药物 ,使心衰获得进一步改善。最近在老年心衰病人的研究发现 ,使用氯沙坦治疗的病人与使用卡托普利治疗的病人相比 ,死亡率较低。

　　莫索尼定 ( m o x o n i d i n e )作用于中枢的药物如可乐定和甲基多巴通过兴奋中枢神经系统α _ 2-受体 ,减少交感神经递质释放 ,过去广泛用于高血压治疗。但由于存在镇静、口干等副作用及停药时血压的反跳问题 ,现已被较新的药物所取代。莫索尼定是作用于中枢的新一代抗高血压药物 ,为选择性的咪唑啉受体激动剂 ,通过兴奋中枢咪唑啉受体减少中枢交感神经递质释放 ,无中枢α _ 2-受体阻断后的口干及镇静等作用。另外 ,莫索尼定可以减少外周血管阻力 ,但不会增加心率 ,可能也降低血浆肾素活性 ,通过直接作用于肾脏会增加钠和水的排泄。在一系列小规模对照研究中 ,莫索尼定显示优于安慰剂 ,在降低血压方面与其它主要类别的抗高血压药物相同 ,不过 ,目前还没有以生存或心血管事件作为终点的长期研究资料。莫索尼定副作用较可乐定少 ,它与其它主要类别的抗高血压药物一样能被很好耐受 ,对血脂和血糖无不利影响。

　　内皮素受体拮抗剂内皮素是 19 88年发现的一种作用于血管的活性多肽 ,它是已知最强的血管收缩物质之一 ,在很多不同组织中均能产生 ,包括血管内皮。给予外源性的内皮素对人或实验动物均能导致高血压。内皮素受体拮抗剂能在一个或多个内皮素受体部位阻断内皮素的作用 ,这类药物正处于研究之中并已取得重要进展。例如 ,内皮素受体拮抗剂波生坦 ( b o s e n t a n )最近在原发性高血压的短期研究中已证明有效。

　　联合用药预防心血管疾病

　　在有潜在危险因素存在的情况下 ,在控制血压的同时对危险因素也需要严格控制 ,这一认识可能是过去几年中最重要的进展。考虑血胆固醇是很重要的 ,但过去一直被忽略。高血压病人比普通人易患高胆固醇血症 ,那些血压和胆固醇均有升高的病人发生心血管事件的危险性特别高 ,早在 19 87年的研究中人们发现 ,对胆固醇升高病人仅治疗高血压对心血管事件发生影响不大。 H M G C o A抑制剂 ( S t a t i n s )对高胆固醇血症治疗有确切疗效 ,这类药物在高危冠心病人初级预防中的价值已被确认。