问题 :根据ＬⅡＦＥ和ＲＥＮＡＡＬ等大型临床试验的新数据 ,您认为应该如何看待以氯沙坦为代表的ＡＲＢ类药物在高血压治疗中地位 ?

　　Ｗｉｌｌｉａｍｓ教授 美国心脏病学会和欧洲心脏病学会目前都已经将ＡＲＢ类药物与利尿剂、钙离子拮抗剂、ＡＣＥＩ等一起列为一线高血压治疗药物。除了循证医学的新证据 ,大型试验所证实的临床益处外 ,我想很重要的一点是医生们认识到这类药物耐受性非常好 ,几乎没有副作用 ,病人能坚持长期用药。在像高血压这样一种慢性病病的控制上 ,治疗依从性是一个关键性的问题。所以 ,我认为这类药物在临床上将越来越受到欢迎。

　　问题 :ＬⅡＦＥ试验证实 ,氯沙坦在高血压患者脑卒中一级预防方面具有显著效果 ,基于这一发现 ,许多人将其称为有里程碑意义的研究。能否谈一谈您的见解 ?

　　Ｗｉｌｌｉａｍｓ教授 这的确是一项意外的重大发现。而且 ,这是我们第一次获得证据 ,证明脑卒中发生率的显著降低是氯沙坦带来的一项独立于降压之外的治疗益处 ,从这个意义上说 ,ＬⅡＦＥ是一项里程碑试验。当然 ,作为第一项有关ＡＲＢ类药物对高血压患者疗效观察的大型试验 ,它本身就具有里程碑式的意义。

　　另外一项直接观察ＡＲＢ对高血压疗效的试验是ＳＣＯＰＥ ,该试验观察是将坦地沙坦与安慰剂进行比较 ,两组之间血压下降幅度差别很大 ,很难判定临床益处是降压带来的 ,还是药物本身带来的。但有趣的是 ,脑卒中发生率的显著降低也是ＳＣＯＰＥ试验观察到的一个主要临床益处 ,说明这是沙坦类药物的一个独到效应。这一点 ,对于脑卒中发生率相当高的亚太地区有特别的意义。

　　在此 ,我要特别强调的是 ,在ＬⅡＦＥ和ＲＥＮＡＡＬ这些临床试验中 ,大部分情况下是将氯沙坦与其它药物如利尿剂一起合用。现在 ,医师们必须清楚地认识到 ,有效的降压治疗离不开联合用药 ,在使用氯沙坦这类药物时 ,不可能采用单药治疗方案。在欧洲 ,一个常用的联合方案是氯沙坦 小剂量利尿剂 ,有必要进一步降压时 ,再加用钙离子拮抗剂 ,根据我们的临床经验 ,这一策略的效果很好。

　　问题 :ＡＲＢ与ＡＣＥＩ在高血压治疗中的临床地位有何不同 ,其临床意义如何 ?

　　Ｗｉｌｌｉａｍｓ教授 尽管大多数指南建议 ,在使用ＡＣＥＩ时 ,如果出现咳嗽副作用 ,病人无法耐受 ,应该用ＡＲＢ替代。但在实际临床中 ,目前医生们已经普遍接受的一个观点是 ,ＡＲＢ类药物在重要靶器官保护作用等效应上至少不比ＡＣＥＩ差 ,而其显著的优点是几乎没有副作用。因此 ,在一线用药时越来越多地选择ＡＲＢ类药物。另外 ,在亚洲人群中 ,使用ＡＣＥＩ时 ,咳嗽的发生率较高 ,已成为一个需要关注的问题。选择ＡＲＢ可以避免这一问题。我认为 ,在很多情况下 ,许多病人可能了解使用某种药物疗效要优于另一种药物 ,但在选择药物时 ,治疗费用往往成为优先考虑的问题。

　　问题 :已经证实的氯沙坦临床益处是否可以推及到其它的ＡＲＢ类药物 ?换句话说 ,单药取得的循证医学证据与“类别效应”能否等同 ?

　　Ｗｉｌｌｉａｍｓ教授 :我认为目前还不行。因为在高血压患者的治疗方面 ,ＬⅡＦＥ是迄今为止唯一一项已完成的临床研究 ,ＳＣＯＰＥ试验由于采用安慰剂对照 ,一些结果的解释难度很大。只有在 4～ 5项类似的大型临床试验都得出一致的结果 ,我们才有理由做出这种推论。另外 ,我们必须清醒地认识到 ,药物临床试验不仅只是疗效观察 ,不良反应的观察同样重要。他汀类药物的临床试验就是一个典型的例子 ,当时人们普遍认为降脂是他汀类药物的“类效应” ,后来才发现其中的一种药物可造成严重的“横纹肌溶解”综合征 ,不得不将其撤出市场。