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围术期高血压防治与血管扩张药应用
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围术期高血压值得关注 围术期高血压并不少见 ,主要发生在手术中和手术后 ,其原因有 : 1.中国 35～ 74岁的高血压患者已达 1. 3亿例 (占该年龄组人口的 27. 2%),患病率呈上升趋势。调查显示 ,上海市城乡的高血压患病率高达 29 . 2%。 2.中国 60岁以上人口已达 1. 2亿 ,进入手术室的老人明显增多。 3.我国全麻数量明显超过硬膜外麻醉 ,达到 50%～ 70%。由于一般全麻深度难以控制交感神经活动 ,因此 ,术中常出现高血压 (>140/9 0ｍｍＨｇ)。 4.术后第一天应激反应可达到顶峰 ,病人苏醒后因疼痛不适出现术后高血压 ,术后高血压是术中高血压的延续。 围术期高血压的防治关键在术中。控制术中高血压 ,保持血流动力学稳定 ,可以减少高血压事件 ,防范高血压急症诱发的靶器官损害 ;而实施控制性降压 ,可减少术中术后的失血和渗血 ,有利于血液保护。我们在精心麻醉的同时 ,还要选择安全有效的血管扩张药 ,做好血压的调控工作。麻醉药也具有扩血管和降血压的作用 ,因此可与血管扩张药相互协同作用。如何使两者形成优势互补 ,又不对心血管产生“联合打击”呢 ?我们强调要平稳缓慢地降压 ,将收缩压降至安全的范围 ,使高血压和老年病人中可能僵硬的心血管系统能够适应术中的应激变化 ,不发生大的波动。因此 ,术中血压的调控已成为麻醉学与内科学的综合技艺 ,值得关注和研究。目前对老年人和高血压病人的术中降压幅度尚存争议 ,有的保守 ,有的积极 ,各有道理。 使用血管扩张药的ＡＢＣ原则 1.麻醉药 (Ａ)-肌肉松驰药 (Ｂ)-血管扩张药 (Ｃ):我们强调麻醉的主体地位 ,就是在搞好麻醉的基础上合理使用血管扩张药 ,防止因麻醉过浅和血压高而盲目使用血管扩张药。只有在血压升高 ,采用加深麻醉方法处理不能达到目的时 ,才应用血管扩张药。血管扩张药是麻醉药的必要补充。 2.前负荷 (Ａ)-心肌收缩力 (Ｂ)-后负荷 (Ｃ):手术中我们强调“前负荷万岁” ,就是要树立“容量第一”的观点。这是因为 ,病人术前需禁食禁饮 ,灌肠 ,甚至强心利尿 ,进入手术室后大多有容量不足的问题 ,而麻醉药和血管扩张药不仅降低后负荷 ,同时也降低前负荷 ,加上手术中失血和失液 ,病人血容量便出现负增长。因此 ,在使用血管扩张药之前 ,一定要补足血容量 ,使病人在降低后负荷时 ,能够维持足够的心排出量和组织灌注 ,组织不会因血压的稳定下降而缺氧。 3.收缩压 (Ａ)-舒张压 (Ｂ)-平均压 (Ｃ):手术中我们还强调“动脉压万岁” ,特别是收缩压 ,原因是 ,它是反映麻醉深度、交感神经反应和容量负荷的重要指标 ,也是我们调控血压的主要依据。根据美国 2003年制定的高血压指南 (ＪＮＣ 7),收缩压已经取代舒张压成为关注和监测的重点 ,原因是收缩压升高比舒张压升高风险更大 ,心血管事件更多 ,并且收缩压比舒张压更难控制。术中的降压目标为 :收缩压不低于 80～ 100ｍｍＨｇ。我们强调收缩压 ,并不等于忽视舒张压和平均压。在主动脉瓣关闭不全和冠脉搭桥的病人中 ,我们要重视舒张压 ,在心脑血管疾病病人和脑部手术病人中 ,我们也应关注平均压 ,因为它是大脑血管自身调节的重要指标 ,正常值为 50～ 150ｍｍＨｇ ,可以作为脑灌注的参考。 动脉压监测的准确性很重要 ,目前认为有创性血压监测比无创性血压监测更可靠 ,它能反映血压的瞬间变化 ,但有创性血压监测有时也会受到干扰而出现误差。体外循环下进行心脏手术的病人 ,在心脏恢复跳动后 ,有时会出现桡动脉血压很低而上肢袖带血压已恢复正常的情况 ,因此 ,术中最好同时对两者进行对比 ,而不能单打一。 围术期血管扩张药的选择 血管扩张药最好选用短效、可控性强的动脉血管扩张药。它不仅能用微量泵静脉输注 ,而且还可以采用小剂量一次推注的方式来治疗异常的高血压。它没有毒性 ,对肝肾功能没有抑制作用。目前我们需要寻找更安全有效的和作用可以预见的血管扩张药。 1.尼卡地平 (ＮＣＤ):又称佩尔地平 ,属二氢吡啶类钙通道阻滞剂。虽然它是钙通道阻滞剂 ,但它不像维拉帕米和地尔硫那样有明显的负性肌力作用。它选择性扩张动脉血管 ,主要扩张椎动脉、冠状动脉和肾动脉 ,缓解脑血管痉挛 ,增加冠状动脉血流量 ,保护缺血心肌 ,在降压同时可以改善肾脏供血 ,保护心脑肾等靶器官。由于尼卡地平对血管平滑肌的选择性比对心肌的高 3万倍 ,故已背叛了其钙阻滞剂家族 ,而加入了血管扩张药行列。在麻醉中 ,它可显著抑制各种内源性升压物质引起的血压升高 ,且与用量正相关。 在单次静注ＮＣＤ 1. 0ｍｇ或 2. 0ｍｇ时 ,收缩压的降低幅度可达 35%,作用时间 >20ｍｉｎ;在静注 0. 5ｍｇ时 ,降压幅度为 17%,持续时间 >7ｍｉｎ。在麻醉下单次静注一般不要超过 0. 5ｍｇ。用微量泵输注时 ,剂量为 0. 10～ 0. 20μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ ,对于异常高血压 ,剂量可达 1μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ。它可用于控制围术期高血压的急症和亚急症 ,减轻气管插管期间的血流动力学反应。它与艾司洛尔合用可维持冠心病病人在术中的氧供需平衡 ,预防冠脉搭桥术中的冠脉痉挛及体外循环下的心肺缺血再灌注损伤。 2.硝普钠 (ＳＮＰ):它直接扩张小动脉降低后负荷 ,属于动脉血管扩张药。ＳＮＰ在心脏手术中应用广泛 ,一般均用微量泵持续输注 ,起始剂量为 0. 5μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ ,可逐渐增加至 1μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ ,但麻醉下很少超过 5μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ。由于它起效快 ,降压作用强 ,持续时间仅 3ｍｉｎ ,故不能作单独注射。ＳＮＰ遇光易分解产生氰化物 ,使用时必须避光。由于它经肝脏解毒后产生硫氰酸盐并经尿排出 ,因此尿少或无尿的病人应慎用 ,如持续输注超过 48ｈ ,应警惕硫氰酸中毒。ＳＮＰ会产生冠脉窃血 ,不适合用于冠脉搭桥手术者。 3.硝酸甘油 (ＮＴＧ):它直接扩张小静脉降低前负荷 ,属于静脉血管扩张药。ＮＴＧ在冠脉搭桥术中应用广泛 ,原因是 :它不产生冠脉窃血 ,且开放冠脉侧支 ,能改善缺血区的血供 ,是较好的扩冠药物。ＮＴＧ还能扩张肺动脉 ,降低肺动脉高压。其起始剂量为 0. 5μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ ,可逐渐增加至 1μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ ,如超过 1. 5μｇ/ｋｇ/ｍｉｎ ,则可转变为动脉血管扩张药。硝酸甘油只能作静脉持续输注 , 不用于单独注射。 建议与希望 1.建议将围术期高血压纳入我国高血压指南 ,使麻醉医师和ＩＣＵ医师更加重视高血压的防治。 2.在搞好麻醉的基础上 ,为了病人的安全 ,我们不仅要准备好升压药 /正性肌力药 ,同时还要准备好血管扩张药 ,既要防低血压 ,又要防高血压。 3.应当继续研究、开发更安全有效的血管扩张药。在现有的扩血管药物中 ,尼卡地平可能优于硝普钠。 2007-06-13 文章来自《中国健康世界网》治疗高血压频道的围术期高血压防治与血管扩张药应用http://www.39world.com |
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